In der Intensivbetreuung in
Krankenhäusern kommt es häufig zu Fehlern in der Verabreichung von
Medikamenten. Eine Studie zeigt, das der Grund dafür überwiegend in
Arbeitsüberlastung, Stress und Übermüdung zu finden ist.
Die Ergebnisse der Studie sind alarmierend: Bei 441 von 1.300
untersuchten Patienten kam es zu medizinischen Fehlern im Bereich der
injizierten Medikamentengabe. Fast die Hälfte der betroffenen Patienten
erlitt mehr als einen Fehler während der 24-stündigen Beobachtungszeit.
Sieben Patienten erlitten teilweise aus diesem Grund andauernde
Schäden, fünf Patienten starben.
Die Fehler passierten bei der Verabreichung verschiedener Medikamente,
unter anderem auch bei Insulin für Diabetiker, bei Beruhigungsmitteln
sowie bei blutgerinnenden Mittel. Die häufigsten Fehler gingen auf den
falschen Zeitpunkt der Verabreichung und falsche Dosierung zurück. 69
Prozent der Fehler passierten während Routineaufgaben, bei
Notfallsituationen war die Fehlerquote wider Erwarten geringer.
Die gefundenen Probleme betreffen alle untersuchten
Gesundheitssysteme", betont Studienleiter Andreas Valentin vom
Krankenhaus Rudolfstiftung Wien. Nur eine von fünf Intensivstationen
habe während des 24-stündigen Beobachtungszeitraums über keine
Missgeschicke berichtet. Es ist ein ernstes Problem. Ein besonderer
Schwachpunkt in der Sicherheit der Patienten stellt die Verabreichung
von Injektionen dar", so Valentin. Aufgrund der steigenden Komplexität
der Behandlung könnte bessere Organisationsformen wie Systeme zur
Fehlermeldung oder Routineuntersuchungen beim Schichtwechsel das Risiko
von Fehlern verringern.
Die Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin hatte weltweit
Krankenhäuser dazu aufgerufen, medizinische Fehler bei injizierten
Medikamenten innerhalb eines vorgegebenen Zeitraums von 24 Stunden
anonym zu dokumentieren. Schließlich lagen Angaben aus 113
Intensivstationen in 27 Ländern vor.
Per Fragebogen wurde das Personal auch darüber befragt, was zu diesen
Fehlern geführt habe. 33 Prozent der Fehler geschahen laut Angaben
aufgrund von Arbeitsüberlastung, Stress und Übermüdung. Das ist ein
realistischer Wert", so Valentin.
Es sei verständlich, dass im Intensivbereich ein höherer Stresslevel
herrsche als anderswo. Doch dahinter stecken lange Arbeitszeiten der
Ärzte sowie oft ungenügende Freizeiten auch beim Pflegepersonal",
erklärt Valentin. Durch bessere Arbeitsorganisation wäre der Faktor
Übermüdung durchaus beeinflussbar. Andere Angaben betreffen vor kurzer
Zeit geänderte Medikamentennamen, die schlechte Kommunikation zwischen
dem medizinischen Personal sowie das Abweichen von Protokollen.
Valentin betont, die Studie solle niemandem die Schuld an medizinischen
Fehlern zuschieben, sondern Aufmerksamkeit für die Brisanz des Themas
erreichen. Und Möglichkeiten der Fehlervermeidung aufzeigen. Wird ein
Fehlerberichtssystem etabliert, verringert sich das Risiko um 30
Prozent." Auch die bessere Überprüfung von Infusionsgeräten besonders
zu Beginn der Dienstschicht bringe auf einfache Weise eine Verbesserung
der Situation.
WANC 17.03.09, Quelle: British Medical Journal, pte